O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do ATR 72 da Voepass em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, foi resultado da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que permitiram a degradação progressiva das condições de segurança da aeronave. O acidente matou 62 pessoas.
Um dos principais achados da investigação foi a existência de uma “cultura organizacional de normalização de desvios” na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo. Segundo o Cenipa, havia prática recorrente de não registrar panes, realização de comunicações informais entre pilotos e mecânicos e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas.
Além disso, a comissão concluiu que a repetição frequente de alertas e avisos em voos anteriores gerou complacência entre pilotos da empresa, reduzindo a vigilância operacional diante de situações potencialmente críticas.
— A cultura era não relatar panes para que as aeronaves pudessem voar no dia seguinte — afirmou o investigador do caso, tenente-coronel Mendes Fróes, durante a apresentação do relatório final, nesta quinta-feira (23).
O investigador afirmou ainda que a aeronave vinha registrando falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das superfícies da aeronave, em voos anteriores ao acidente. Segundo o Cenipa, os problemas não foram registrados formalmente no diário de bordo, o que impediu que a manutenção adotasse medidas corretivas adequadas.
A investigação apontou que, nos três voos anteriores ao acidente, houve sucessivos alertas e falhas relacionados ao sistema de degelo, além de registros de desempenho degradado da aeronave. Em pelo menos um dos voos, o sistema Stick Pusher, mecanismo de proteção contra estol, foi acionado 16 vezes. Nenhum desses eventos foi reportado formalmente.
Segundo o relatório, a aeronave operou em um ambiente com previsão de formação severa de gelo, e a tripulação não reconheceu adequadamente a gravidade da condição enfrentada, nem respondeu de forma apropriada aos alertas emitidos durante o voo. O Cenipa também apontou falhas de planejamento, julgamento de pilotagem, coordenação de cabine e processo decisório, incluindo a decisão de manter a operação no nível de voo.
A comissão também concluiu que a elevada carga de trabalho na cabine, que pode ser comum em determinados momentos de um voo, contribuiu para a perda de consciência situacional dos pilotos. O relatório cita os fenômenos conhecidos como “inattentional blindness” e “inattentional deafness”, quando o excesso de estímulos faz com que profissionais deixem de perceber informações críticas para a operação.
A investigação também identificou casos de utilização de componentes com histórico conhecido de defeitos e situações de manutenção sem supervisão adequada. O Cenipa também avaliou a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Embora a agência tenha identificado ao longo do tempo fragilidades nos controles de manutenção da empresa, liberações técnicas irregulares, danos em componentes do sistema de degelo e outros riscos operacionais, a comissão concluiu que essas condições latentes não foram devidamente incorporadas aos processos de gerenciamento de risco.
Segundo o relatório, a ausência de mecanismos mais eficazes de monitoramento e mitigação permitiu a continuidade das operações da companhia, mesmo diante da deterioração dos níveis de segurança operacional. A comissão afirmou ainda que as não conformidades identificadas pela Anac e a degradação das condições técnicas da empresa não foram suficientes para subsidiar decisões regulatórias capazes de interromper o avanço dos riscos à segurança operacional.
